CSA SPE-1000
Services d'évaluation sur le terrain - Formulaire de demande

I. RENSEIGNEMENT SUR LE CANDIDAT FORMULAIRE REMPLI LE : Cliquez pour entrer la date.
Nom du candidat : (nom légal complet)	Téléphone :
Nom du contact :	Cellulaire :
Adresse : (adresse complète)	Fax :
Courriel :
No MSA : (le cas échéant)	Référé par :

II. Emplacement de l'évaluation sur le terrain
Nom : (si différent du candidat)	Date de la FE :	Entrer la date.
Adresse : et/ou	Cellulaire :
Description juridique :
Nom de la zone	Subd. off.	Sec.	Canton	Rang	W de M	Description supplémentaire (au besoin)
Nom du contact :	Courriel :
Téléphone :	Fax :
Important :	L’installation finale et/ou l'utilisation du/des produit(s) est/sont destinées au Canada seulement.

III. Informations sur les produits
Notes : 1. Veuillez-vous assurer que tous les produits offerts pour l'évaluation sur le terrain sont fournis avec des numéros de série uniques (ou équivalents). 2. Langues du marquage : toutes les mises en garde et avertissements doivent être fournis dans les deux langues officielles du Canada (Anglais et Français).

Documentation requise (veuillez marqué si prévu) ☐ Schémas de montage ☐ Schémas électriques ☐ Photos ☐ Liste des matériaux ☐ Information supplémentaire
Description	Modèle / Nom	Nos des unités	Volts CA/CC	Phase (CC=S/O)	Ampères
1.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC
2.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC
3.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC
4.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC
5.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC
6.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC
7.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC
8.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC
9.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC
10.
Utilisation prévue (commerciale ou industrielle) : Choisissez un article.	☐CA ☐CC

IV. INFORMATION DE FACTURATION (requise)
Demandeur (responsable de la facturation)	Approbateur	Adresse de facturation (Suite, Rue, Ville, Prov., Code postal)
/
Demandeur (responsable de la facturation) Téléphone / Cellule
Bon de commande #	Bob de travail #	Demandeur (responsable de la facturation) Courriel
Notes de facturation :

ADMINISTRATION (pour utilisation par LES BUREAUX DE Marex uniquement)
Marex Job #	Enter text.	-	Enter text.	-	Enter text.	Enter text.
Client Identifier	Coding	Project Number	Notes
Impartiality Risk Assessment
Review of SI-Procedure-01 Risk to Impartiality Guide SI-Procedure-01 RiskToImpartialityGuide_R1_202107.pdf (marexcanada.net) ☐ - Sr. Management ☐ - SI Program Manager ☐ - Inspector Has any risk to impartiality been declared? If answer to 2. above is yes, describe risk and actions taken to mitigate. Enter text.